Zurück zur Website

Mühlenstr. 14 | 50321 Brühl | (t) 02232. 504000 | (f) 02232 5040050 | info@urologie-brühl.de

Fragebogen zu möglichem Hormonmangel




Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf mögliche Beschwerden, die Sie zur Zeit haben und wurden auf der Basis internationaler Standards erstellt. Kreuzen Sie bitte für jede Beschwerde an, wie stark Sie davon betroffen sind. Wenn Sie eine Beschwerde nicht haben, kreuzen Sie bitte "keine" an. Ihr Arzt wird Ihre Antworten mit Ihnen gemeinsam besprechen. Sie werden ihm helfen, die richtige Diagnose zu stellen.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit.
1. Verschlechterung des allgemeinen Wohlbefindens
(Gesundheitszustand, subjektives Gesundheitsempfinden)
1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
2. Gelenk- und Muskelbeschwerden
(Kreuz-, Gelenk-, Glieder- und/oder Rückenschmerzen)
1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
3. Starkes Schwitzen
(plötzliche Schweißausbrüche, Hitzewallungen unabhängig von Belastungen)
1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
4. Schlafstörungen
(Einschlaf- oder Durchschlafstörungen, zu frühes und müdes Aufwachen, schlecht schlafen, Schlaflosigkeit)
1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
5. Erhöhtes Schlafbedürfnis, häufig müde 1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
6. Körperliche Erschöpfung, Nachlassen der Tatkraft
(allgemeine Leistungsminderung, fehlende Unternehmungslust, Gefühl, weniger zu schaffen und zu erreichen)
1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
7. Abnahme der Muskelkraft, Schwächegefühl 1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
8. Reizbarkeit
(Aggressivität, durch Kleinigkeiten schnell aufgebracht, missgestimmt)
1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
9. Nervosität
(innere Anspannung, innere Unruhe, nicht Stillsitzen können)
1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
10. Ängstlichkeit, Panikgefühle 1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
11. Depressive Verstimmung
(Mutlosigkeit, Traurigkeit, Weinerlichkeit, Antriebslosigkeit, Stimmungsschwankungen, Gefühl der Sinnlosigkeit)
1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
12. Entmutigt fühlen, Totpunkt erreicht 1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
13. Gefühl, Höhepunkt des Lebens ist überschritten 1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
14. Verminderter Bartwuchs 1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
15. Nachlassen der Potenz 1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
16. Abnahme der Anzahl morgendlicher Erektionen 1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke
17. Abnahme der Libido
(weniger Spaß am Sex, kaum Lust auf Sexualverkehr)
1 - keine
2 - leichte
3 - mittlere
4 - starke
5 - sehr starke